Súhlas dotknutej osoby so spracúvaním a použitím osobných údajov

Meno a priezvisko : ......................................................................................................................

Dátum narodenia : ........................................................................................................................

Bydlisko : .....................................................................................................................................

Týmto udeľujem súhlas so spracovaním mojich osobných údajov poskytnutých obci Kaplna, so sídlom v Kaplnej podľa zákona 448/2008 Z.z. o sociálnych službách až do vydania rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. 

Dňa :                                                                           ...................................................................
                                                                                       Vlastnoručný  podpis dotknutej osoby