Žiadosť o posúdenie odkázanosti na sociálnu službu 

Údaje o žiadateľovi
Meno a Priezvisko:
 	
Deň, mesiac, rok narodenia:                                                     Rodinný stav:
 	
Trvalé bydlisko:                                                                        Číslo telefónu:
 	
Prechodný pobyt:	                  Štátna príslušnosť:

Druh sociálnej služby :  
Forma sociálnej služby :  

 Stručné odôvodnenie žiadosti

	

	

V ..........................................

Dňa........................................                         .......................................................
							Podpis žiadateľa ( zákonného zástupcu)